Source de l’image：https://athensceo.com/news/2024/09/following-trends-georgia-medicaid-fraud-unit-targets-dental-practices/
Le 15 août 2024, le Procureur général de Géorgie, Chris Carr, a envoyé un message clair : les dentistes qui fraudent le programme Medicaid feront face à des conséquences sévères.
Une inculpation de 15 chefs d’accusation a été émise contre un dentiste du comté de Forsyth pour avoir facturé au programme d’État plus de 40 000 $ de services dentaires qui n’ont jamais été fournis.
Selon Carr, cet effort de la Division des fraudes de Medicaid a été entrepris pour garantir « l’intégrité des fournisseurs et des services dentaires » dans toute la Géorgie.
Cette tendance visant des dentistes et des pratiques dentaires individuelles semble s’inscrire dans le cadre d’un large resserrement sur la fraude dentaire qui a récemment eu lieu dans d’autres États tels que le Connecticut, la Pennsylvanie et le Texas.
Types Courants de Schémas de Fraude Dentaire
Comme l’indique l’inculpation en Géorgie, une priorité est d’enquêter et de poursuivre les dentistes qui facturent Medicaid pour des services qui n’ont jamais été fournis, également connus sous le nom de « services fantômes ».
Cette faute est généralement découverte par le biais d’audits d’études de cas Medicaid, de l’analyse de données de facturation des fournisseurs, ou grâce à des patients qui signalent la fraude.
D’autres types de schémas courants incluent :
– Facturation pour des services inutiles ou non nécessaires ;
– Autorisation de personnel non qualifié à traiter des patients ;
– Manque de supervision adéquate du personnel ;
– Non-obtention du consentement des patients ou des parents ;
– Faux renseignements sur les dates de services pour obtenir le paiement d’une réclamation ;
– Facturation pour des niveaux de service supérieurs à ceux réellement fournis ;
– Facturation pour des patients inéligibles à la couverture Medicaid ;
– Renonciation systématique aux copaiements des patients ; et
– Paiement de pots-de-vin aux patients pour les inciter à recevoir des soins dentaires.
Des Sanctions d’État et Fédérales Sont Possibles
Bien que Medicaid soit administré à travers différents programmes d’État, sa principale source de financement provient du gouvernement fédéral.
Par conséquent, lorsque les fournisseurs de Medicaid commettent une fraude intentionnelle, l’État, comme la Division des fraudes Medicaid de Géorgie, ou les autorités fédérales, comme le Département de la justice des États-Unis (DOJ), peuvent poursuivre ces crimes.
Cela rend les dentistes et leurs pratiques vulnérables à un large éventail de sanctions possibles.
Par exemple, s’ils sont poursuivis par le DOJ, les individus pourraient faire face à des peines plus sévères pour des crimes tels que la conspiration, la fraude électronique, et même la fraude dans les soins de santé, ainsi qu’à la saisie ou à la confiscation de leurs actifs.
Un autre souci majeur est les conséquences collatérales d’une condamnation liée à la fraude dentaire.
Les dentistes peuvent être exclus des programmes de santé d’État et fédéraux et/ou perdre leur statut de participation aux réseaux avec les payeurs commerciaux.
En général, une exclusion basée sur une condamnation criminelle doit durer au moins cinq ans.
Les dentistes risquent non seulement la suspension mais également la révocation permanente de leur licence professionnelle, affectant gravement leur carrière et leur subsistance.
Le Préoccupant Phénomène des Pots-de-Vin et Paiements pour Références
Des actions récentes en matière d’application de la loi indiquent que les pots-de-vin et les rémunérations sont une préoccupation croissante dans l’industrie dentaire.
Pour être clair, les programmes de santé gouvernementaux, tels que Medicaid, ne paieront pas pour des services qui découlent d’un arrangement illégal de pots-de-vin.
Un scénario typique implique que la pratique dentaire paie des « recruteurs » pour trouver et référer des patients Medicaid à la pratique pour des soins dentaires.
Ces paiements pour références, qui peuvent sembler légitimes ou être déguisés par des contrats écrits de marketing ou d’engagement auprès des patients, violent souvent la loi fédérale sur les pots-de-vin.
Une autre caractéristique commune est que les recruteurs donnent de plus petits pots-de-vin, en espèces ou en cartes-cadeaux, aux bénéficiaires Medicaid ou aux parents/tuteurs des bénéficiaires, afin de les inciter à consulter un dentiste particulier.
Une récente poursuite a révélé qu’une pratique dentaire payait un recruteur une commission de 115 $ chaque fois qu’un patient Medicaid qu’il avait référé recevait des services au-delà des soins préventifs de routine tels que les nettoyages et les examens dentaires.
Étapes de Conformité Suggérées pour les Pratiques Dentaires
Voici quelques étapes suggérées pour que les pratiques dentaires envisagent :
– Établir une infrastructure de pratique qui met l’accent sur la conformité et qui suit de près les sept éléments d’un programme de conformité réussi.
– Préparez-vous aux audits par le gouvernement ou un entrepreneur gouvernemental.
– Assurez-vous que vos efforts de marketing extérieurs sont conformes ; consultez un avocat expérimenté pour examiner les arrangements afin de garantir que les lois anti-pots-de-vin ne sont pas violées.
Si vous avez des questions ou souhaitez discuter de l’un des sujets ci-dessus, veuillez contacter Edgar Bueno ou Matt Wilmot chez HunterMaclean (912) 236-0261.