Source de l’image：https://www.opb.org/article/2025/09/25/ai-reviews-rolling-out-for-medicare-in-washington-state-for-some-procedures/
Les bénéficiaires de Medicare à Washington devront bientôt obtenir une approbation supplémentaire avant de subir certaines procédures médicales, dans le cadre d’un nouveau programme controversé que le gouvernement fédéral va tester dans une demi-douzaine d’États.
Le programme pilote de six ans débutera le 1er janvier en Arizona, au New Jersey, en Ohio, en Oklahoma, au Texas et à Washington, et s’appuiera sur l’intelligence artificielle pour décider si certains soins sont éligibles à la couverture.
Il sera volontaire pour les médecins de participer, mais les critiques voient tout de même cette initiative comme un signe de la poussée de l’administration Trump vers la privatisation de Medicare et s’inquiètent de l’utilisation de l’IA.
“C’est juste une nouvelle malheureuse et surprenante”, a déclaré le Dr Matt Hollon, de l’Association médicale de l’État de Washington.
“Les patients s’attendent à ce que leur soins soient guidés par des médecins, pas par des compagnies d’assurance ou des systèmes automatisés.”
Les Centers for Medicare and Medicaid Services affirment que l’objectif est de lutter contre la fraude, le gaspillage et les abus au sein de Medicare, le programme fédéral qui fournit une couverture santé aux personnes de plus de 65 ans et aux jeunes handicapés.
Les défenseurs des patients, les médecins, les hôpitaux et les législateurs de l’État de Washington soutiennent que les formes actuelles de ce processus, connu sous le nom d’autorisation préalable, ont été frustrantes et ont entraîné des obstacles à l’accès aux soins.
De plus, ils affirment qu’ils ont reçu peu de détails de la part des autorités fédérales sur le déploiement rapide du programme.
Tout d’abord, il n’est pas clair pourquoi Washington a été choisi.
Un porte-parole des Centers for Medicare and Medicaid Services a déclaré que l’inclusion de l’État reflète “l’objectif de l’agence de tester des environnements de pratique divers afin d’assurer un test de modèle fiable et valide”.
Washington compte environ 1,6 million de bénéficiaires de Medicare, dont environ la moitié est inscrite au Medicare traditionnel et l’autre moitié au Medicare Advantage, selon l’État.
Le nouveau modèle, connu sous le nom de Réduction des Services Inappropriés ou Gaspilleurs, ou WISeR, travaillera avec des entreprises tierces utilisant l’intelligence artificielle pour décider si les bénéficiaires de Medicare traditionnel sont éligibles à certaines procédures ambulatoires.
Les professionnels de la santé devront examiner toute décision de refus faite par la technologie de l’IA.
Les procédures couvertes sont celles que le gouvernement fédéral considère comme trop coûteuses par rapport aux bénéfices médicaux, ou à l’absence de ceux-ci.
Elles comprennent des substituts de peau et de tissu, le traitement de l’impuissance, la stimulation cérébrale profonde, la fusion cervicale et l’arthroscopie du genou pour l’arthrose, entre autres.
Les dépenses liées aux substituts de peau coûteux, par exemple, ont considérablement augmenté ces dernières années, bien que leur valeur clinique soit remise en question.
Le porte-parole des CMS a déclaré que l’objectif est d’aider les patients à éviter des procédures inutiles ou inappropriées dans un ensemble restreint de services.
Mais les critiques craignent que cela n’ouvre la voie à l’expansion de cette pratique à d’autres procédures, éventuellement pendant les six ans du projet pilote.
Ils soutiennent également que cela pourrait être un pas vers la privatisation.
La sénatrice Patty Murray, D-Wash., a qualifié cela de “manœuvre clandestine des républicains pour privatiser Medicare et laisser l’IA décider qui mérite des soins de santé”.
“Je m’opposerai à cela de toutes les manières possibles au Sénat”, a déclaré Murray dans une déclaration.
Les entreprises tierces impliquées seront rémunérées sur la base des économies qu’elles génèrent, ce qui suscite des craintes selon lesquelles les décideurs seront incités à refuser des approbations.
“L’utilisation de l’IA examine ce genre d’agrégation de données, n’est-ce pas ? Cela ne s’applique pas aux patients individuels et peut ne pas reconnaître une circonstance individuelle, et ensuite elles sont payées pour refuser des soins”, a déclaré Hollon, médecin à Spokane.
“C’est antithétique aux soins de santé.”
Le porte-parole des CMS a déclaré que les entreprises feraient face à des pénalités pour des refus injustifiés et des décisions lentes.
Les médecins choisiront volontairement de soumettre des demandes d’autorisation préalable.
S’ils ne le font pas, leurs demandes d’assurance seront soumises à l’examen traditionnel avant paiement.
L’incitation pour les médecins est de savoir que leurs soins seront compensés à l’avance, au lieu d’apprendre après coup qu’ils ne sont pas couverts.
Jeb Shepard, directeur de la politique pour l’association médicale, considère cela comme la “première incursion” dans l’autorisation préalable pour Medicare traditionnel, et cela ne sera peut-être pas toujours volontaire.
Les entreprises de Medicare Advantage, qui inclut des plans approuvés par Medicare d’assureurs privés, ont déjà recours à l’autorisation préalable, contrairement à Medicare traditionnel, où cela a rarement été requis.
La plupart des refus pour autorisation préalable sous Medicare Advantage sont annulés lors d’un appel.
Mais certains patients ne savent même pas qu’ils peuvent faire appel et abandonnent les soins.
La surveillance de l’autorisation préalable a augmenté après le meurtre l’année dernière du PDG d’UnitedHealthcare, Brian Thompson, dont l’entreprise a contribué à une augmentation des refus de Medicare Advantage.
Les entreprises participant au nouveau processus chevaucheront probablement celles déjà impliquées dans le système d’examen impopulaire de Medicare Advantage.
Quelques jours avant d’annoncer le modèle WISeR en juin, le secrétaire à la Santé et aux Services sociaux, Robert F. Kennedy Jr., et l’administrateur des CMS, Mehmet Oz, ont vanté un engagement de leaders de l’industrie à rationaliser et à réduire l’autorisation préalable dans Medicare Advantage.
Les assureurs ont déclaré à l’époque qu’ils espéraient décider de 80 % des demandes en quelques instants d’ici 2027, supprimant les retards qui ont frustré patients et médecins.
“Les hôpitaux ne s’opposent pas à l’idée de s’assurer que les soins fournis sont des soins qui sont nécessaires”, a déclaré Taya Briley, avocate générale à l’Association des hôpitaux de l’État de Washington.
“Ce dont s’inquiètent réellement les hôpitaux, ce sont les processus lourds qui ralentissent essentiellement le système, rendant difficile pour les patients d’obtenir les soins dont ils ont besoin, rendant difficile pour les hôpitaux d’être payés.”
Le Dr Bindu Nayak, endocrinologue chez Confluence Health à Wenatchee, a déclaré : “L’autorisation préalable fait partie du travail quotidien de chaque médecin et cela prend beaucoup de temps.”
Ce temps pourrait plutôt être consacré à travailler directement avec les patients, a-t-elle ajouté.
Entre-temps, le gestionnaire du programme des Conseillers en assurances santé de l’État de Washington pense que le WISeR pourrait être un “bilan net positif”.
“Nous aurons un oui ou un non plus définitif (si) Medicare va payer plus rapidement si le pilote fonctionne comme il le devrait,” a déclaré le gestionnaire du programme, Tim Smolen.
“Il devrait donc y avoir moins de surprises pour les fournisseurs et les bénéficiaires.”
À la recherche de réponses
Le mois dernier, la représentante des États-Unis, Suzan DelBene, D-Medina, a dirigé une lettre avec plus d’une douzaine de ses collègues demandant à Oz de nombreux éclaircissements sur le pilote.
Les représentants de Washington, Marilyn Strickland, D-Tacoma, et Emily Randall, D-Bremerton, ont également signé.
À partir de lundi, Oz n’avait pas répondu.
“Cela devrait être une question bipartisane. Les États sont répartis à travers le pays”, a déclaré DelBene dans une interview.
“Il devrait y avoir une préoccupation pour s’assurer que les gens ont accès à des soins dans tous ces États et comprennent exactement comment fonctionnent les modèles, pourquoi il est configuré de cette manière, quels sont ses objectifs.”
Un porte-parole de l’AARP a déclaré que l’organisation “surveille attentivement” la mise en œuvre de WISeR.
“Nous sommes profondément préoccupés par les rapports persistants de fraude et d’abus de Medicare qui drainent le système de ressources nécessaires,” a déclaré le porte-parole par e-mail.
“En même temps, la santé des anciens Américains doit toujours passer en premier, et personne ne devrait être privé de traitements légitimes dont il a besoin.”
Cette année, les législateurs de l’État de Washington ont examiné la législation ajoutant une surveillance à l’utilisation de l’autorisation préalable et limitant le rôle de l’intelligence artificielle.
La mesure n’a pas beaucoup progressé au sein de l’assemblée législative, mais reviendra en 2026.
Et au niveau fédéral, DelBene a proposé un projet de loi bipartite pour accélérer le processus d’autorisation préalable existant pour les bénéficiaires de Medicare Advantage et y ajouter des garde-fous.